Osteoporosi

Giuseppe Rinonapoli

L'osteoporosi viene anche definita "malattia silente".  Questo perché non dà sintomi.  Ma le conseguenze di questa malattia possono essere anche gravi.

Fino a qualche anno fa le si dava un'importanza trascurabile e ancora oggi l'entità del problema è sicuramente sottovalutata, soprattutto dal medico di medicina generale e dallo specialista ortopedico, che sono le figure che più frequentemente si trovano di fronte a pazienti che necessitano di prevenzione primaria e secondaria delle fratture, rispettivamente.  Peraltro, il "problema" osteoporosi sta assumendo una progressiva gravità e un peso sempre maggiore sulla sanità mondiale, soprattutto in considerazione dell'aumento dell'indice di invecchiamento in tutti i paesi del mondo. 

I dati pubblicati sono preoccupanti. Nel mondo, l'osteoporosi causa più di 8.9 milioni di fratture ogni anno, corrispondenti ad una frattura da fragilità ogni 3 secondi1. Nel mondo, una donna su 3 e un uomo su 5 al di sopra dei 50 anni di età andranno incontro ad almeno una frattura da osteoporosi2-4. Si prevede che, nel 2050, l'incidenza delle fratture del femore prossimale aumenterà del 240% nelle donne e del 310% negli uomini rispetto all'incidenza di questi eventi registrata nel 19905. In Europa, la disabilità dovuta all'osteoporosi è superiore a quella causata dal cancro (facendo eccezione per il carcinoma polmonare) ed è pari o superiore a quella conseguente ad alcune malattie croniche, come l'artrite reumatoide, l'asma e la cardiopatia da ipertensione arteriosa1. La maggior parte degli individui ad alto rischio (intorno all'80%) di nuove fratture da fragilità, coloro cioè che hanno già avuto come minimo una frattura da osteoporosi, non viene né identificata né trattata6. Le fratture del femore prossimale sono quasi sempre associate a dolore cronico, mobilità ridotta, disabilità e a una perdita progressiva dell'autonomia7. Dopo avere sostenuto una frattura del femore prossimale, il 10-20% dei pazienti necessita di un'assistenza infermieristica continuativa a lungo termine8-10.      

Una donna di 50 anni ha un rischio di morte correlato ad una frattura del femore prossimale del 2.8% negli anni successivi, equivalente al suo rischio di morte per cancro della mammella e un rischio quattro volte più alto di quello di un carcinoma dell'endometrio11  Le fratture del femore prossimale causano una mortalità pari al 20-24% nel primo anno dopo l'evento fratturativo12,13 e il rischio può persistere per i 5 anni successivi14. E’ stato inoltre stimato un deficit funzionale marcato, con il 40% dei pazienti che rimane inabile a deambulare autonomamente e il 60% dei pazienti che necessita di assistenza anche un anno dopo l’intervento chirurgico15.

 Per quanto riguarda le fratture vertebrali da osteoporosi, queste lasciano nel tempo postumi quali lombalgia, perdita di peso, deformità, immobilità, con aumento del numero dei giorni che il paziente rimane allettato, e anche una ridotta funzione polmonare16-18. Il loro impatto sulla qualità della vita è pesante anche per quanto riguarda la stima in se stessi, secondaria all’immagine distorta del proprio corpo che i pazienti accusano e alla depressione19-22 .            E, naturalmente, le fratture vertebrali hanno quasi sempre un’influenza decisiva sulle attività motorie giornaliere23,24.  

In Italia (ma non solo), gli esperti di osteoporosi sono per lo più endocrinologi, geriatri, reumatologi e pochi specialisti ortopedici e internisti. Quindi, se il paziente non viene inviato, nello specifico, allo specialista dell’osteoporosi, questo è seguito dal medico di medicina generale, che è il primo responsabile della prevenzione primaria delle fratture da fragilità. Lo specialista ortopedico è altresì il primo responsabile della prevenzione secondaria, in quanto tratta chirurgicamente la frattura e dimette il paziente dal Pronto Soccorso o dal reparto.  L’ortopedico non dovrebbe mai omettere la diagnosi e il trattamento farmacologico dell’osteoporosi.

La diagnosi viene formulata comunemente già al momento del ricovero, in quanto una frattura del femore prossimale o una frattura vertebrale da fragilità sono per definizione segni di osteoporosi severa, senza che si rendano necessari ulteriori approfondimenti diagnostici. Da uno studio effettuato dagli Autori dall’Ottobre 2009 al Marzo 2010 (sei mesi), sono emersi diversi dati interessanti.  Lo studio in questione riguardava le fratture del femore prossimale, le fratture vertebrali da fragilità, le fratture da fragilità dell’omero prossimale e le fratture di polso negli ultrasessantacinquenni.  Tutte le fratture erano nuove fratture diagnosticate al Pronto Soccorso dell’Ospedale Santa Maria della Misericordia di Perugia.  Sono state registrate 197 fratture pertrocanteriche e 149 fratture del collo del femore. In totale 346 fratture del femore prossimale, età media 81.3 anni. Di queste, 47 pazienti avevano già subito una frattura del femore controlaterale e 52 almeno una frattura da fragilità extrafemorale. Nel complesso, 99 pazienti (circa il 28%) erano già incorsi in una o più fratture da fragilità. Dei 245 fratturati di femore che non avevano storia di precedenti fratture da fragilità, solo 26 (10.5%) era in trattamento farmacologico per l’osteoporosi. Di questi ventisei, 17 seguivano una terapia corretta, 9 avevano sospeso la terapia una o più volte, 9 non assumevano vitamina D, 13 non assumevano terapia con calcio. Dei 99 pazienti con frattura di femore con una o più fratture da fragilità precedente, solo 25 (25%) erano in trattamento con farmaci per l’osteoporosi. Di questi 25 pazienti, 7 avevano subito una frattura del femore prossimale, 14 una frattura del femore e una o più fratture vertebrali, 4 fratture vertebrali. In 7 su 25 casi, la terapia era stata prescritta dallo specialista ortopedico. Dei 245 pazienti senza fratture da fragilità in anamnesi, 53 (21.4%) erano stati sottoposti ad una mineralometria ossea (DEXA), mentre, dei 99 pazienti con storia di fratture da fragilità precedenti, solo 21 (21.2%) erano stati sottoposti a DEXA prima della prima frattura, e solo 35 (35.3%) dopo la prima frattura.

I risultati raccolti sono piuttosto eclatanti, principalmente per la scarsa considerazione nei confronti delle possibili conseguenze dell’osteoporosi da parte dei medici di medicina generale, che in rari casi si preoccupano che i loro pazienti possano avere un osso fragile e a rischio di frattura con le sue anche gravi complicanze, dimenticando addirittura di prescrivere al paziente una mineralometria ossea, anche dopo una chiara frattura da fragilità.  Tutte le donne in età postmenopausale dovrebbero sottoporsi a una DEXA. Lo scarso numero di pazienti in terapia con farmaci antiosteoporosi, quando sarebbe indicata, è impressionante. Gli ortopedici hanno la colpa di trascurare la terapia in caso di frattura da fragilità, sia che venga trattata conservativamente, che chirurgicamente, rinunciando, di fatto, a impostare una prevenzione secondaria delle fratture da osteoporosi.

I medici di famiglia dovrebbero prescrivere una DEXA e tutti gli esami di primo livello per l’osteoporosi, incluso il dosaggio della vitamina D.  Infatti, è ampiamente risaputo che un gran numero di individui di età superiore ai 40 anni ha una carenza di vitamina D. Quindi, in caso di diagnosi di osteoporosi, gli stessi medici hanno il dovere di prescrivere la corretta terapia farmacologica o, in alternativa, inviare tali pazienti in un ambulatorio specializzato nel settore. Per quanto riguarda l’ortopedico, questo non può sottovalutare una frattura da osteoporosi, dimenticando di indirizzare il paziente ad un approfondimento diagnostico e ad una corretta terapia.  Secondo Cavalli et al25, l’elevata prevalenza di osteoporosi secondaria nella popolazione italiana è un chiaro segno del fatto che sarebbe necessario aggiungere dei fattori di rischio attualmente non inclusi nell’algoritmo FRAX™, utile per valutare le misure di prevenzione da applicare. Quindi, in ogni caso, è fondamentale approfondire la diagnosi in ogni paziente: anche se ci troveremo di fronte in quasi la totalità dei casi ad un'osteoporosi primaria, è necessario escludere un'osteoporosi dovuta ad altre cause che, in caso siano presenti, vanno trattate adeguatamente.

La sensibilizzazione, in questo settore, del medico di medicina generale e dello specialista in Ortopedia e Traumatologia, deve essere un obiettivo primario nel servizio sanitario di tutti i paesi del mondo.

Bibliografia
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25. Cavalli L, Guazzini A, Cianferotti L, Parri S, Cavalli T, Metozzi A, Giusti F, Fossi C, Black DM and Brandi ML: Prevalence of osteoporosis in the Italian population and main risk factors: results of BoneTour Campaign. BMC Musculoskeletal Disorders 17, 2016, 396-407
 
Prof. Giuseppe Rinonapoli Professore associato Clinica Ortopedica e Traumatologica Università di Perugia
Titolare della cattedra di Patologia dell'Apparato Locomotore alla Scuola di Medicina e Chirurgia dell'Università di Terni
Coordinatore della Scuola di Specializzazione di Medicina Fisica e Riabilitazione dell'Università di Perugia, sede consociata con La Sapienza di Roma
Docente al Corso di Laurea in Infermieristica dell'Università di Terni
Docente al Corso di Laurea in Scienze Motorie e Sportive dell'Università di Perugia
Docente al Corso di Laurea per Tecnici Radiologi dell'Università di Perugia
Docente al Corso di Laurea in Logopedia dell'Università di Perugia
Docente a undici scuole di specializzazione della Scuola di Medicina dell'Università di Perugia
Autore di più di 200 lavori scientifici a stampa
Relatore in più di 300 congressi nazionali e internazionali
 
In orthoeasy.it  -  Note su alcune patologie dell'apparato lovomotore
 

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