Lesioni acute e croniche del legamento scafo-lunato

Maurizio Altissimi

La lesione del legamento che unisce lo scafoide al semilunare - legamento scafo-lunato -  è  la forma più frequente di instabilità del carpo.
Il trauma che la determina è più spesso una caduta sulla mano con il polso esteso e deviato ulnarmente ma può anche essere causata da una distorsione violenta del polso nel tentativo di sorreggere un peso.
La lesione può essere di tipo dissociativo e non dissociativo. Nel primo caso si evidenzia nelle radiografie uno spazio tra scafoide e semilunare più ampio del normale (superiore a 5 mm)  che rende facile la diagnosi.
Ciò avviene quando  si associa una lesione dei cosiddetti stabilizzatori secondari  dello scafoide (legamento radio-scafo-capitato palmare, legamento scafo-capitato palmare,  legamento antero-laterale STT) che possono rompersi contemporaneamente allo scafo-lunato o subire un progressivo allentamento dovuto alle alterazioni della cinetica del carpo conseguenti alla lesione dello scafo-lunato. In questi casi lo scafoide tende a ruotare disponendosi in una posizione più verticale evidenziando il cosiddetto segno dell’anello (scaphoid ring-sign) (Fig. 1).

 Altissimi Figura 1

 Figura 1
  Lesione del legamento scafo-lunato di tipo dissociativo. L’intervallo tra scafoide e semilunare è ampio (A), lo scafoide è ruotato e si nota il segno dell’anello (scaphoid ring sign) (B) 

Quando gli stabilizzatori secondari dello scafoide sono indenni o se la lesione del legamento scafo-lunato è parziale l’instabilità conseguente è di tipo non dissociativo.
In questi casi la diagnosi è più difficile e si basa su un’anamnesi traumatica coerente e su segni clinici e radiografici. La dolorabilità in corrispondenza dell’articolazione S-L alla palpazione profonda e la positività del test di Watson sono i reperti clinici più importanti mentre all’esame radiografico i segni più suggestivi sono un aumento monolaterale dell’intervallo tra scafoide e semilunare nelle RX  a pugno serrato (Fig. 2),una posizione in DISI del semilunare, un angolo scafo-lunato superiore a 60° (Fig. 3).

Altissimi figura 2

 Figura 2
Rx del polso a pugno serrato che mette in evidenza la dissociazione SL

 

 Altissimi figura 3

Figura 3
Posizione in DISI del semilunare, scafoide verticale  e angolo scafo-lunato patologico (82°)

Il trattamento delle lesioni del legamento S-L è difficile e il risultato non sempre prevedibile e durevole.
La comprensione del tipo di lesione è premessa fondamentale nella scelta del corretto trattamento che si differenzia a seconda che  la lesione sia parziale o completa, che il legamento S-L sia o meno riparabile, lo scafoide e il semilunare siano correttamente allineati, che il gap tra le due ossa sia riducibile, che vi sia una cartilagine sana o alterata. 
La stabilizzazione dell’articolazione scafo-lunata tramite fili di K percutanei è indicata nelle lesioni parziali acute, in assenza di dissociazione e mal allineamento carpale .
Nelle lesioni complete, generalmente sub-acute, con legamento riparabile, minima dissociazione e stabilizzatori secondari  ancora validi  è indicata una riduzione a cielo aperto, una riparazione del legamento S-L e un rinforzo mediante capsulodesi. Nelle lesioni complete non riparabili, con gap scafo-lunato che si apre solo sotto stress (instabilità dinamica) è ugualmente indicata una capsulodesi dorsale.
Nelle lesioni dissociative complete, generalmente croniche, non riparabili, con sublussazione rotatoria dello scafoide riducibile (stadio IV) il trattamento più utilizzato è una tenodesi con una striscia di Flessore Radiale del Carpo secondo la tecnica di Brunelli e le sue successive modifiche o secondo la cosiddetta tecnica dei “Tre Legamenti” proposta da Garcia-Elias.
Nei casi avanzati di dissociazione S-L cronica con alterazione delle cartilagini articolari le opzioni di trattamento chirurgico sono gli interventi definiti “di salvataggio” che includono la Carpectomia Prossimale, l’Artrodesi dei 4 angoli e l’ Artrodesi Totale del polso.
Il trattamento delle lesioni del legamento SL è difficile e con risultati non sempre prevedibili e soddisfacenti perché le lesioni acute spesso sfuggono alla diagnosi, perché la riparazione diretta del legamento scafo-lunato spesso non è possibile e perché anche una ricostruzione ben fatta può deteriorarsi nel tempo. Inoltre il trattamento chirurgico comporta spesso una riduzione della flesso-estensione del polso, variabile dal 40 al 50%, e una sensibile riduzione di forza. Le attuali tecniche chirurgiche sono in costante evoluzione.

Prof. Maurizio Altissimi, Professore Associato in quiescenza presso l'Università degli Studi di Perugia, Specialista in Ortopedia e Traumatologia e in Chirurgia della Mano. In attività come libero professionista in Perugia, Terni, Roma.

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