L'acido ialuronico nel trattamento dell'osteoartrosi

Filippo Luccioli, Elena Bartoloni, Roberto Gerli 

Cosa è l’acido ialuronico
L’acido ialuronico si presenta chimicamente come una catena polisaccaridica non ramificata prodotta dall’aggregazione di migliaia di unità disaccaridiche formate a loro volta da acido glucuronico e n-acetilglucosamina. Il numero di queste unità disaccaridiche determina la lunghezza della catena e quindi il suo peso molecolare che si misura in milioni di dalton (MDa). Le due molecole che costituiscono la catena di acido ialuronico sono completamente ionizzate, in modo da conferire alla molecola una elevata polarità e quindi una grande affinità per l’acqua.
 
Qual è il ruolo dell’acido ialuronico nell’articolazione sana?
Nell’articolazione sana l’acido ialuronico ha molteplici funzioni:
- a livello della membrana sinoviale esercita una funzione protettiva sui sinoviociti e sulle terminazioni nocicettive.
- A livello del liquido sinoviale controlla la distribuzione dei soluti ed esercita una funzione ammortizzante e lubrificante.
- A livello della cartilagine articolare aggrega i proteoglicani, rendendosi così responsabile della deformità elastica della cartilagine stessa, ammortizza i condrociti, controlla la diffusione di soluti, influenzando così indirettamente le funzioni cellulari, ma può influenzare anche direttamente le attività cellulari tramite l’interazione con specifici recettori.
Nel soggetto sano il liquido sinoviale ha una concentrazione di 2,5-4 mg/ml e il peso molecolare medio è di circa 6 MDa. Vi sono tuttavia catene con pesi molecolari maggiori o minori con un range cha può variare tra 0,5 e 11,5 MDa.
 
Come si modificano le caratteristiche fisico-chimiche e funzionali dell’acido ialuronico nella patologia artrosica
In presenza di osteoartrosi l’acido ialuronico presente nell’ambiente articolare subisce delle modificazioni consistenti in un abbassamento della sua concentrazione e in una diminuzione del suo peso molecolare medio. Tali modificazioni determinano nel liquido sinoviale un abbassamento delle sue proprietà viscoelastiche, nella cartilagine una dimunuzione della quantità di proteoglicani della matrice extracellulare con conseguente perdita delle proprietà meccaniche.
 
Cosa si intende con la definizione di visco-supplementazione?
Con il termine di visco-supplementazione si intende l’iniezione intrarticolare di acido ialuronico esogeno. Idealmente, per avere una efficacia ottimale, l’acido ialuronico iniettato dovrebbe avere una lunga emivita e presentare caratteristiche simili all’acido ialuronico fisiologico.
Gli acidi ialuronici in commercio sono numerosi e possono essere prodotti o tramite estrazione dalla cresta di gallo o tramite processi fermentativi batterici.
Si possono distinguere fondamentalmente due tipi di acidi ialuronici:
- Lineari: formati da catene singole di acido ialuronico che possono avere un peso molecolare che va da un minimo di 0,5 MDa ad un massimo di 3,6 MDa. Questi a loro volta si distinguono convenzionalmente in acidi ialuronici a basso peso molecolare (0,5-1,2 MDa) e in acidi ialuronici a medio peso molecolare (1,2-3,6 MDa). In genere hanno un’efficacia clinica di circa 6 mesi. I prodotti a basso peso molecolare necessitano di cicli di 5 infiltrazioni settimanali (per alcuni si ha una maggiore concentrazione e sono sufficienti 3 infiltrazioni), mentre cicli di 3 infiltrazioni settimanali possono essere sufficienti per quelli a medio peso molecolare.
- Cross-linkati: il cross-linking è un processo tecnologico in cui si utilizza un agente legante per formare legami tra le singole catene di acido ialuronico. Lo scopo è quello di creare catene di acido ialuronico più grandi che sono caratterizzati da una maggiore permanenza in articolazione. E’ possibile variare il numero di legami, la loro tipologia e la grandezza delle singole catene di acido ialuronico, in modo tale da ottenere prodotti con caratteristiche viscoelastiche diverse: soft gel a bassa densità o hard gel ad alta densità. Alcuni di questi preparati, ad esempio, sono caratterizzati da cross-linking generati da legami covalenti molto forti, con conseguente elevata densità e quindi proprietà reologiche visco-elastiche molto accentuate, altri, al contrario, formano legami generati dal divinilsulfone meno forti con conseguenti proprietà viscoelastiche minori.
 
Qual è l’efficacia del trattamento infiltrativo con acido ialuronico?
L’efficacia dell’acido ialuronico nel trattamento dell’osteoartrosi è riconducibile sia a proprietà reologico-meccaniche di lubrificazione e di protezione delle terminazioni nervose, legate di conseguenza al tempo di permanenza in articolazione e quindi limitate nel tempo e più accentuate nei prodotti cross-linkati, che a proprietà biologiche di visco-induzione, ossia con stimolo della sintesi endogena di acido ialuronico a livello dei sinoviociti, inibizione delle metallo-proteasi ed inibizione dei mediatori dell’infiammazione, che sembrano ottenersi prevalentemente preparati di peso molecolare basso e medio compreso tra 0,5 e 4 MDa.
L’esperienza degli ultimi anni appare suggerire che il trattamento infiltrativo con acido ialuronico, per la sua buona efficacia e l’ottima tollerabilità, sembra ormai aver trovato una sua precisa collocazione nel trattamento di una patologia articolare, come quella degenerativo-artrosica, per la quale le terapie sino ad oggi proposte non hanno ottenuto gli eccellenti risultati che sono stati raggiunti in altre patologie reumatiche come quelle flogistico-croniche.

Filippo Luccioli svolge la propria attività dal 2009, in qualità di medico specialista in Reumatologia, presso la Sezione e Struttura di Reumatologia dell’Azienda Universitario-Ospedaliera di Perugia dove si occupa, oltre che all’attività specialistica reumatologica, anche dell’attività diagnostica ecografica muscolo-scheletrica ed infiltrativa eco-guidata.
Elena Bartoloni è Ricercatrice confermata in Reumatologia a tempo indeterminato presso la Sezione di Reumatologia del Dipartimento di Medicina dell’Università degli Studi di Perugia. 
Roberto Gerli è Professore Ordinario di Reumatologia e Direttore della Sezione di Reumatologia del Dipartimento di Medicina dell’Università degli Studi di Perugia.

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