Artrite reumatoide

Elena Bartoloni, Valentina Valentini, Roberto Gerli 

Definizione
L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica che colpisce elettivamente le articolazioni diartrodiali determinando potenzialmente erosioni ossee, proliferazione sinoviale fino alla deformità e all’anchilosi articolare. Può associarsi anche a complicanze extra-articolari tutt’altro che rare quali, tra le più frequenti, l’interessamento cutaneo, polmonare, cardiovascolare ed oculare.

Quadro clinico
La malattia si presenta generalmente con un’infiammazione poliarticolare di tipo simmetrico bilaterale coinvolgente soprattutto le piccole articolazioni delle mani (interfalangee prossimali, metacarpo-falangee), i polsi, le articolazioni metatarso-falangee, tuttavia non è infrequente un interessamento mono o oligoarticolare delle articolazioni di più grandi dimensioni (ginocchia, caviglie, gomiti, spalle ...). Durante l’episodio artritico le articolazioni si presentano calde, tumefatte, dolenti con una spiccata rigidità al movimento soprattutto al mattino al risveglio, tipicamente della durata di più di trenta minuti. Talora può esservi un esordio graduale senza segni infiammatori articolari obiettivabili ma con dolore articolare con caratteristiche infiammatorie (notturno, con rigidità mattutina significativa, migliorato dal movimento). Spesso si associa a malessere, stanchezza, ipotrofia muscolare da non uso. Vi sono modalità di esordio meno comuni come il reumatismo palindromico (caratterizzato da episodi di mono-oligoartrite della durata di 2-3 giorni autorisolventesi) oppure, nei pazienti in genere oltre i 60 anni di età, può esservi un esordio simil-polimialgico dove l’artrite si associa a dolore e rigidità ai cingoli scapolare e pelvico.
Sono molto comuni anche le manifestazioni para-articolari quali tenosinoviti (soprattutto dei tendini estensori e flessori delle dita), borsiti, più spesso a livello del gomito (borsite oleocranica), della spalla (borsite subacromion-deltoidea) e dell’anca (borsite trocanterica) ma anche le sindromi da intrappolamento, dovute alla pressione che l’edema secondario all’infiammazione articolare esercita sulle strutture nervose circostanti, in particolare a livello del canale del carpo dove decorre il nervo mediano, responsabile della sindrome del ‘tunnel carpale’.
Per quanto riguarda le manifestazioni extra articolari annoveriamo, tra le più frequenti, la presenza di noduli reumatoidi a livello cutaneo, soprattutto sulla superficie estensoria dei gomiti, l’interessamento polmonare (sotto forma di interstiziopatia o sierosite), secchezza orale ed oculare (“sindrome sicca” secondaria).

Diagnosi
Il sospetto di artrite reumatoide deve essere posto in pazienti che presentano da almeno 6 settimane un’artrite generalmente coinvolgente le piccole articolazioni delle mani o talora le grandi articolazioni. Da un punto di vista laboratoristico è frequente un incremento degli indici aspecifici di flogosi (VES, proteina C reattiva), un’anemia da disordine cronico, un’ipergammaglobulinemia. Circa il 70% dei pazienti presentano inoltre degli autoanticorpi: il fattore reumatoide (FR) e gli anticorpi anti-peptidi ciclici citrullinati (anti-CCP), questi ultimi molto specifici per la malattia e che si riscontrano soprattutto nei soggetti fumatori.

Reperti strumentali
L’elemento tipico dell’artrite reumatoide è l’erosione articolare che può essere evidenziata dalla radiografia tradizionale mediante la quale è possibile anche rilevare un assottigliamento della rima articolare, una tumefazione delle parti molli articolari (panno sinoviale) ed una osteoporosi iuxta-articolare.
Insieme alla radiografia, l’ecografia con power-doppler può mettere in luce un versamento intra-articolare, ma anche la presenza di un panno sinoviale proliferante ed una eventuale angiogenesi; gli strumenti di ultima generazione permettono inoltre di visualizzare le erosioni articolari.
La risonanza magnetica e la TC possono fornire delle informazioni aggiuntive alla radiografia convenzionale soprattutto in particolari segmenti ossei come la colonna cervicale o le articolazioni coxofemorali.

Terapia
La terapia dell’artrite reumatoide è volta sia a ridurre l’intensità del dolore che a bloccare la progressione della malattia. A tal fine i cortisonici rappresentano i farmaci più rapidi e potenti nello spegnere l’infiammazione, mentre è dubbia la loro efficacia nel ridurre il danno erosivo. Inoltre, anche in considerazione dei loro noti effetti collaterali, come diabete, cataratta, ipertensione, miopatia…, si cerca in genere di limitarne il loro uso sia temporalmente che come dosaggi. Ciò che peraltro è fondamentale nel trattamento di tale patologia è l’impiego di farmaci anti-reumatici sintetici modificanti il decorso della malattia (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs), come l’idrossiclorochina, la salazopirina, la leflunomide e, soprattutto, il methotrexate che rappresenta oggi, tra i farmaci cosiddetti tradizionali, il “gold standard” terapeutico dell’artrite reumatoide per l’ottimo bilancio tra effetti terapeutici ed effetti avversi.
Per i casi refrattari a tali terapie o particolarmente aggressivi, dall’inizio di questo millennio sono stati sviluppati ed inseriti nell’armamentario terapeutico dell’artrite reumatoide i cosiddetti farmaci “biologici”, rappresentati da anticorpi monoclonali o proteine ricombinanti frutto della moderna biotecnologia, diretti contro molecole chiave dell’infiammazione, come il tumor necrosis factor (TNF)-a, l’interleuchina (IL)-1 e 6, o molecole di membrana di cellule coinvolte nella patogenesi dell’infiammazione e del danno da malattia come il CD20, espresso dai linfociti B, o il CTLA-4, proteina di superficie espressa dai linfociti T la quale, come molecola co-stimolatoria, riveste un rilevante ruolo nell’attivazione degli stessi linfociti T.
E’ diventato ormai evidente in questi ultimi anni, che tali agenti sono in grado nella maggior parte dei casi di ridurre sino ad arrestare il danno articolare reumatoideo, prevenendo di conseguenza l’insorgere di invalidità.
Il drammatico miglioramento della prognosi dei pazienti affetti da artrite reumatoide conseguito in questi anni rappresenta uno dei risultati più entusiasmanti della moderna ricerca traslazionale in ambito biomedico.
 
Valentina Valentini svolge la propria attività presso la Sezione e Struttura di Reumatologia dell’Azienda Universitario-Ospedaliera di Perugia in qualità di specializzanda del 5° ed ultimo anno in Reumatologia.
Elena Bartoloni è Ricercatrice confermata in Reumatologia a tempo indeterminato presso la Sezione di Reumatologia del Dipartimento di Medicina dell’Università degli Studi di Perugia. 
Roberto Gerli è Professore Ordinario di Reumatologia e Direttore della Sezione di Reumatologia del Dipartimento di Medicina dell’Università degli Studi di Perugia.
 
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