Piede piatto

Francesco Ceccarelli, Antonio Carolla 

Per piede piatto si intende una deformità caratterizzata da una riduzione (a volte scomparsa) dell’altezza della volta plantare. Il piede piatto evolutivo dell’infanzia è la forma più frequente, la sua eziologia non è ancora conosciuta, per cui viene definito come essenziale o idiopatico. Questa deformità va distinta da altre forme di piede piatto come quelle congenite (associate a sinossi tarsali, piede torto astragalo-verticale) e quelle secondarie da lassità legamentosa, oppure da malattie neurologiche (spastiche o flaccide), ma anche da artrogriposi, miopatie e forme secondarie da ipercorrezione del piede torto equino-varo-supinato.
QUADRO CLINICO ED EVOLUZIONE
Si può parlare di piede piatto idiopatico solo dopo i 4 anni di età: fino a quest’età il piattismo che i bambini presentano è da considerarsi fisiologico, poiché rappresenta una fase dello sviluppo morfologico del piede che progressivamente vede comparire la volta plantare dopo questa età. Dopo i 4 anni quindi, clinicamente il piede piatto si presenta dal punto di vista morfologico con una diminuzione dell’altezza della volta plantare associata ad un valgismo (rotazione esterna) del retropiede superiore ai fisiologici 5°-7°.
Dal punto di vista funzionale si può definire il piede piatto una deformità caratterizzata da uno stato di prevalente o persistente pronazione, in quanto il piede non riesce ad alternare questo assetto con quello opposto di supinazione, a sua volta caratterizzato morfologicamente da un aumento della volta plantare associato a un varismo del retropiede (rotazione interna). A causa della mancanza di alternanza tra pronazione e supinazione, le strutture capsulo-legamentose, tendinee, muscolari e vascolo-nervose mediali sono sottoposte a distensione continua, senza adeguate pause di riposo e ciò può determinare la comparsa di dolore da pronazione cronica. Il dolore si localizza non solo a livello del retropiede, del tendine di Achille, dei tendini peronei e dell’inserzione del tibiale posteriore allo scafoide, ma anche a livello della caviglia e a volte del ginocchio.
I fattori che influenzano l’entità della sintomatologia dolorosa sono due: l’importanza del deficit funzionale e il carico di lavoro del piede. Quindi un piede piatto infantile, elastico e mobile, risulta scarsamente dolente all’inizio, ma con l’andare del tempo, generalmente attorno ai 9-10 anni, quando si verifica un aumento della massa corporea associato all’inizio di attività sportive più serie, i sintomi diventano più frequenti e intensi. Alla deformità del medio e retropiede può associarsi anche alluce valgo. Esistono alcuni test che permettono di valutare la funzionalità del piede e la sua corregibilità, ad esempio:
- Invitando il paziente a camminare sulle punte, se il piede è funzionalmente valido si assiste ad una correzione del valgismo del retropiede fino ad una rotazione interna marcata del tallone; questo non avviene in presenza di deficit funzionale con tallone che rimane valgo.
- Invitando il paziente a camminare sui talloni, in presenza di deficit funzionale si evidenzia una certa difficoltà causata dalla retrazione del sistema tricipite-tendine di Achille.
- Invitando il paziente a stare in piedi su un solo piede, in presenza di deficit funzionale l’equilibrio viene mantenuto con difficoltà; questo avviene per l’incapacità ad alternare la prono-supinazione.
- In stazione eretta sui due piedi, la flessione forzata dorsale dell’alluce da parte dell’esaminatore (Test di Jack), provoca la ricomparsa dell’arcata plantare, ciò non avviene in presenza di deficit funzionale.
L’eccesso di pronazione con l’andare del tempo nell’adulto provoca delle alterazioni da usura (artrosi) delle articolazioni (prevalentemente sottoastragalica e mediotarsica) e delle alterazioni capsulo-legamentose e tendinee mediali: in alcuni casi il tendine del tibiale posteriore nella sua porzione al di sotto del malleolo interno, può andare incontro anche ad allungamento o improvvisa rottura con aggravamento della deformità del piede. L’artrosi delle articolazioni del medio e retropiede progressivamente rende la deformità rigida e non più correggibile. Per evitare l’instaurarsi di questi problemi nell’adulto è necessario un adeguato trattamento in epoca di accrescimento, che naturalmente dovrà essere la conseguenza di una attenta valutazione che permetta di distinguere un piede morfologicamente piatto, che quindi non necessita di trattamento, da un piede “funzionalmente” piatto.
ESAMI STRUMENTALI
L’esame strumentale principale in caso di piede piatto è rappresentato da quello radiografico, che deve essere eseguito nelle proiezioni dorso-plantare e laterale effettuate sempre sotto carico, per evidenziare l’anatomia patologica della deformità caratterizzata da un’alterazione dei reciproci rapporti tra calcagno ed astragalo a livello dell’articolazione sottoastragalica. In particolare nella proiezione dorso-plantare si mette in evidenza, rispetto ad un piede normale, la rotazione interna dell’astragalo rispetto al calcagno, che a sua volta risulta ruotato verso l’esterno, con un aumento dell’angolo individuato dagli assi maggiori di queste due ossa; in questa proiezione si evidenzia anche la presenza piuttosto frequente di un osso scafoideo accessorio a livello dell’inserzione del tendine tibiale posteriore. In proiezione laterale si mette in evidenza, rispetto ad un piede normale, la posizione più orizzontale del calcagno e la caduta in basso della testa dell’astragalo con riduzione della volta plantare ossea.
La tomografia computerizzata (TC), ha un utilizzo limitato ed in genere serve per evidenziare una eventuale sinostosi astragalo-calcaneare o calcaneo-scafoidea che si possono associare alla deformità in piattismo del piede.
TRATTAMENTO
Il trattamento della deformità in epoca infantile è indicato nei casi di deficit funzionale importante come prevenzione dell’evoluzione in senso degenerativo, che abbiamo visto essere possibile nell’adulto e che necessiterebbe di interventi chirurgici molto piu’ indaginosi ed invasivi. Il trattamento in generale può essere suddiviso in ortesico, fisioterapico e chirurgico.
Il trattamento ortesico è indicato dai 4 agli 8 anni di età e viene condotto mediante l’utilizzo di plantari rigidi confezionati su misura, che correggano la rotazione esterna del retropiede normalizzando i rapporti fra astragalo e calcagno, per un tempo sufficientemente lungo da permettere la ristrutturazione reciproca delle ossa e il ritensionamento delle parti molli mediali del piede.
Il trattamento fisioterapico viene condotto in associazione a quello ortesico, attraverso la prescrizione di esercizi mirati al potenziamento dei cosiddetti muscoli “cavizzanti”.
In età superiore agli 8-9 anni se il trattamento non chirurgico non ha prodotto la correzione della deformità con riacquisizione di una buona funzionalità, è indicato il trattamento chirurgico.
L’intervento consiste nella “artrorisi” dell’articolazione sottoastragalica, cioè nella limitazione dell’escursione articolare del calcagno in rotazione esterna a livello della sotto-astragalica, che rappresenta la causa dello scivolamento mediale e verso il basso dell’astragalo. Tale limitazione viene eseguita mediante l’utilizzo di differenti dispositivi (viti metalliche o differenti tipi di protesi anche in materiale riassorbibile) che vengono posizionati a livello del seno del tarso attraverso una piccola incisione tra astragalo e calcagno, senza ledere le strutture anatomiche del piede.
Possono inoltre essere necessari tempi chirurgici accessori, quali l’allungamento del tendine d’Achille, quando il piede non raggiunge l’angolo retto dopo l’artrorisi, o l’asportazione o resezione dello scafoide accessorio, quando presente, con ritensionamento del tendine tibiale posteriore. Il trattamento post-operatorio consiste in uno stivaletto gessato da carico per 2-3 settimane in caso di sola artrorisi, e in uno stivaletto gessato da portare per 6 settimane in caso di tempi chirurgici accessori, di cui le prime 4 senza caricare e le ultime 2 con carico in gesso. Il periodo di immobilizzazione in gesso viene seguito da cicli di rieducazione funzionale e con progressiva ripresa della vita normale.
 
 
Prof. Francesco Ceccarelli 
Professore ordinario di Ortopedia e Traumatologia dell’Università degli Studi di Parma. Direttore della scuola di specializzazione in Ortopedia e Traumatologia. Già Direttore della Clinica Ortopedica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma. Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia nel 1983 nell’Università di Pisa e in Medicina Fisica e Riabilitazione nel 1987 nell'Università di Bologna. Autore di numerose pubblicazioni scientifiche. Dal 2004 tesoriere-segretario della Società Italiana della Caviglia e del Piede.
Dott. Antonio Carolla
Specialista in Ortopedia e Traumatologia dal 2016 nell’Università degli Studi di Parma. Dirigente Medico presso la Clinica Ortopedica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma. Membro della Società Italiana della Caviglia e del Piede. 
  
In orthoeasy.it - Note su alcune patologie dell'aparato locomotore
 
 
 
 

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